«Смотрите, что тут написано: реакция на ВИЧ — положительная. А я не просил анализы у меня брать. Я, может, не хотел знать результат. Это как девственности против воли лишить. Нарушено мое право на незнание. А вообще есть теория, что ВИЧ — это выдумка», — философствует мой собеседник, бледный молодой человек. Все происходит во время проверки СИЗО.
Мы разговариваем с ним не в коридоре клиники, а в крохотной камере. Из четырех ее «постояльцев» ВИЧ за решеткой обнаружили у двоих. Точнее, теперь уже у троих. Двое с недавних пор получают терапию, а этот третий — потенциальный СПИД-диссидент.
В российских СИЗО и колониях — 62 тысячи ВИЧ-инфицированных, и абсолютное большинство о своем диагнозе узнали после ареста. Одни жалуются на то, что за решеткой их не лечат, другие — что… наоборот, лечат. О терапии ВИЧ в местах не столь отдаленных вообще ходит столько слухов (в том числе про то, как на инфицированных заключенных якобы испытывают новые препараты), что пришла пора их развеять. А заодно дать окончательный ответ: появятся ли в России отдельные тюрьмы для ВИЧ-положительных и как заражают друг друга заключенные?
Обо всем этом — наша беседа с главным внештатным инфекционистом ФСИН России (ведущий инфекционист Минздрава, прикомандированный к тюремному ведомству), доктором медицинских наук, профессором Григорием КАМИНСКИМ.
Лечение получают от 40 до 60 процентов заключенных с ВИЧ.
Тюремная «диспансеризация»
— Начну с вопроса, который задал мне один заключенный. Почему анализ на ВИЧ за решеткой берется у всех поголовно и без согласия? Может, не стоит так делать?
— Что вы! Это огромная социальная миссия ФСИН, потому что выявление ВИЧ-инфекции и ее лечение для очень многих людей начинаются именно здесь. Уголовно-исполнительная система выполняет такую как бы экранирующую функцию: на свободу человек выходит пролеченный и уже не способный заразить окружающих. Сейчас ведь лозунг какой: ноль вирусной нагрузки — ноль заражения. Если бы пенитенциарной системы не было, неизвестно еще, как бы процесс распространения ВИЧ шел в Российской Федерации. Думаю, он происходил бы во много раз быстрее.
— Это как с туберкулезом?
— Совершенно верно. Попав за решетку, человек проходит своего рода диспансеризацию (первое время он находится на карантине в СИЗО, где у него берут анализы на ВИЧ и другие опасные инфекции и делают флюорографию). Бывает, что у совершенно благополучного на первый взгляд сидельца (скажем, менеджера крупной фирмы, задержанного по подозрению в мошенничестве) находят туберкулез. Если бы не арест — он бы не узнал об этом, ездил бы в общественном транспорте, заражал других…
За решеткой врачи ставят задачу абациллирования (прекращения бактериовыделения) у больных туберкулезом. А единственная разница между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией здесь в том, что первый полностью излечивается, а человек с ВИЧ продолжает получать антиретровирусную терапию, но уже не в системе ФСИН, а на воле.
— Инфицированных женщин за решеткой больше, чем мужчин?
— Каждая пятая заключенная или уже осужденная имеет положительный статус (и каждый десятый мужчина).
СПРАВКА «МК»
На 1 сентября 2019 года в российских СИЗО и колониях находились 537 тысяч человек, из которых 43 тысячи — женщины.
— Недавно в одной из камер московского женского СИЗО №6 заключенная пожаловалась, что ВИЧ у нее впервые выявили за решеткой, но что делать с этим дальше — не сказали. Почему не дали разъяснительную литературу? Почему не провели беседу? Человек остался один на один с новой бедой.
— Сейчас все это (система образования ВИЧ-инфицированного) есть в колонии, куда человек попадает уже отбывать наказание. Там это отлажено. Но я с вами согласен: все начинаться должно еще в СИЗО.
— Представьте, у человека сначала первый шок от самого заключения под стражу, а буквально через несколько дней — второй шок, от диагноза…
— Вы абсолютно правы. Уже есть поручение ФСИН России подготовить методички и т.д. для тех, у кого впервые выявили ВИЧ в СИЗО. Надеюсь, скоро они появятся в камерах. А индивидуальные беседы с каждым, у кого обнаружили вирус, проводить обязаны уже сейчас штатные инфекционисты. Если к кому-то такой специалист долгое время не приходит — это повод для разбирательств.
— Терапия, как известно, должна подбираться индивидуально. Но очень часто врачи говорят, что исходят из тех компонентов, которые есть в наличии. Почему?
— Это не совсем так. Вообще, для понимания: назначают изначально терапию не тюремные медики, а гражданские, в СПИД-центре. То есть как происходит: взяли анализ, впервые диагностировали ВИЧ, отправили эту информацию в региональный СПИД-центр, а там уже включают его во Всероссийский реестр ВИЧ-инфицированных и решают, назначать терапию или нет, и если назначать, то какие препараты.
У нас существуют (и это регламентировано и клиническими рекомендациями, и стандартами) так называемые линии терапии — первая, вторая и третья. В соответствии с международной практикой сначала пациент получает терапию первой линии. В том случае, если она ему не подходит, врач корректирует лечение и подбирает индивидуальный план.
— В московских СИЗО заключенные жаловались на перебои с препаратами. В частности, на то, что не хватает ламивудина и тенофарина.
— Вас здесь не обманули. В чем суть антиретровирусной терапии? Она комплексная. Для того чтобы побороть вирус, нам нужно дать как минимум три препарата (а вот сочетание препаратов, повторюсь, доктор может назначить разное). Ламивудин и тенофарин — два базовых препарата, выпускаемые отечественными производителями с минимальной ценой. То есть нигде в мире по этой оптимальной цене их нет. Но производители хотели бы, чтобы государство их закупало по достойной цене, а государство, естественно, хочет по более низкой.
Система ФСИН с закупками антиретровирусных препаратов встроена в общегосударственную систему закупок. И вот вы могли официально зайти на сайт госзакупок и увидеть такую картину: Министерство здравоохранения объявляет первый аукцион по ламивудину, и ни один поставщик не выходит, потому что цена низкая. Объявляется второй аукцион по ламивудину — тихо. Объявляется третий аукцион, с более высокой ценой, — но никто не выходит.
— И что делать?
— Вопрос на государственном уровне сейчас решается. На сегодняшний день заключено 17 контрактов, по которым в полном объеме закрыта потребность этого года и сформирован запас медикаментов до лета следующего.
— По моей информации, в московских СИЗО антиретровирусные препараты пропали потому, что их перенаправили в исправительные учреждения других регионов, где ситуация совсем плохая.
— Это общероссийская система перераспределения. Сейчас регион, имеющий избыток каких-то препаратов, может «нажать кнопочку», сообщив об этом, а другой, кому они нужны, заявить: беру. Но если отдали то, что нужно самим, это нарушение. Мы разберемся. По распоряжению ФСИН создана мобильная группа. Она включает меня и несколько аттестованных инфекционистов. Мы готовы выдвинуться в любой регион. Также мы готовы отправиться в те колонии и СИЗО, где якобы дают просроченные препараты. Только назовите их.
— Договорились, теперь мы будем вести мониторинг и сообщать вам. А пока — другой вопрос. В тюрьмах апробируют новые лекарства от ВИЧ?
— Нет, конечно! Подобные эксперименты запрещены. Более того, даже если бы кто-то из заключенных захотел принять участие в исследовании (как волонтер), то он мог бы это только после освобождения.
— Еще одна заключенная рассказала, что стала принимать терапию, но чувствует себя от нее плохо: расстройство желудка, температура, высыпания на коже… Она не понимает: то ли это побочные явления, которые пройдут, то ли в принципе не подходит терапия. Но спросить ей не у кого. Почему хотя бы первое время больного не наблюдает инфекционист?
— Еще раз повторяю, что у нас есть две разные системы медобеспечения СИЗО и колонии. Вот что касается колонии, там вопрос решен. А в СИЗО, увы, пока нет.
— Инфекционистов не хватает?
— Не только в этом дело. Да и должен ли это быть обязательно инфекционист? Инфекционист останется лидирующим звеном, он останется мозговым центром, который будет подсказывать. Но непосредственно выписать рецепт, контролировать прием — это может сделать врач-терапевт.
«СПИД-диссиденты —это зачастую психически больные»
— Скажите, полагаются ли ВИЧ-инфицированным поддерживающие витамины вместе с лекарственными препаратами? Какие и как часто? Тюремные врачи не знают на него ответа.
— На самом деле витамины в данном случае не главное. Иногда они даже мешают усвоению. А главное — приверженность терапии. Потому что многие думают, что раз заключенный всегда под наблюдением, то нет проблем с приемами таблеток. На самом деле это не так. У арестанта может зародиться мысль: «А не буду я принимать таблетки!» Есть такой термин: СПИД-диссидентство.
— Правда, что заключенная мать десятерых детей, умершая в Новгородском СИЗО, была СПИД-диссиденткой?
— Следственный комитет уже сделал официальное заявление по поводу нее. Так что да, диагноз уже можно называть…
А вообще вот как должна работать схема (и она работает, только иногда дает сбой, как мы увидели). Если что-то идет не так с лечением, пациент сомневается в необходимости приема препаратов, мы его госпитализируем. И вот там, на койке, безусловно, пытаемся убедить лечиться. К слову, если человек сильно похудел, то ему дают дополнительное питание, и в том числе те самые витамины, о которых вы спросили.
— Уточню: если он просто сидит в камере СИЗО, то ему витамины не полагаются?
— Не то что не полагаются — они не включены в стандарт помощи ВИЧ-инфицированным. Там четко расписано, что входит в первую линию, во вторую, в третью и с чем вместе это назначается. И витаминов там нет. Но это не требуется — требуется прием именно антиретровирусной терапии, регулярно и без нарушений. Вот если вы где-то увидите нарушения, что, не дай бог, кто-то несвоевременно выдает, не вовремя, — этот вопрос надо срочно решать. Повторюсь: сигнализируйте нам.
— А сколько у нас СПИД-диссидентов на сегодняшний день среди заключенных?
— Точную цифру не назову, но таких немного. Мы иногда видим, что есть подстрекатели. То есть есть один арестант (у него даже может быть психическое нарушение, расстройство поведения), который всем говорит: «Вся эта терапия не нужна, она не помогает». На самом деле терапия уже давно ушла вперед, есть современные схемы, они хорошо переносятся. Мы всегда можем подобрать подходящую.
— На сегодняшний день, каков охват ВИЧ-инфицированных за решеткой терапией?
— От 40 до 60%, в зависимости от региона. Так же, как и по всей стране в гражданской медицине. Но я считаю, что переход к 100%-ной терапии начнется именно в системе ФСИН…
— Вот те остальные «не охваченные» — они не хотят принимать или им не хватает препаратов?
— Опять же здесь возвращаемся к стандартам. Есть понятие «терапия по жизненным показаниям». Это очень важно. Если у тебя меньше 350 защитных клеток — ты обязан принимать терапию. Почему? Потому что если ты не принимаешь, может развиться туберкулез. А это — заразное заболевание. Поэтому прежде всего, в первую очередь получают антиретровирусную терапию те, у кого меньше 350. Кроме того, ее сразу назначают тем, у кого в анамнезе был туберкулез.
— А когда лечить будут 100% инфицированных?
— В России антиретровирусную терапию получают всего 400 тысяч человек. Иногда зарубежные оппоненты говорят: «Вы не лечите всех». А мы им отвечаем (голландцам, например): «А вы пробовали лечить разом 400 тысяч человек?!» Представьте себе систему государственных закупок, которая закупает препараты на столько людей…
— Вы ушли от ответа.
— Мы не можем лечить на бóльшую сумму, чем заложено в законе о бюджете. Так что вопрос этот — к правительству. Я уверен, это (когда лечить за решеткой будут абсолютно всех ВИЧ-инфицированных) случится очень скоро. И я как человек, как врач приложу всяческие усилия.
— А кто остается у нас непролеченным за решеткой? Это те, кто недавно ВИЧ заразился? Это те, кто молод, крепок?
— Не совсем так. Что касается острой ВИЧ-инфекции, мы стараемся этих людей как раз сразу на терапию брать. Почему? Потому что терапия с момента острой ВИЧ-инфекции очень эффективна. В мире научное сообщество ставит вопрос о полном излечении от ВИЧ. Наверное, будут излечены прежде всего те, которые начали лечение с острой ВИЧ, потому что вот эти резервуары (спящие копии вируса внутри Т-лимфоцитов) будут самые маленькие.
Кому мы можем несколько отложить терапию? У кого есть собственный иммунный ответ (антитела, которые выработались после острой ВИЧ-инфекции). И вот в этот момент некоторое время человек может не получать терапию, потому что он сам контролирует размножение вируса.
Есть еще категория лиц — так называемые «элитарные контролеры», у которых вирусная нагрузка может быть маленькой или совсем не определяться.
Отряды для положительных
— Заключенным с ВИЧ-инфекцией полагается диетпитание. Но оно весьма скромное. Пол-яйца, 50 граммов курицы, 50 граммов мяса в день… Там совсем нет овощей и фруктов. Вы не планируете нормы дополнить?
— То диетпитание, которое есть, существенно разнообразит рацион. В тюрьме некоторые ВИЧ-инфицированные наконец начинают набирать вес (до этого они о своем статусе не знали, не лечились, и у них была нарушена трофика мышц, из-за чего они худели).
Совсем уж специальное питание возможно только в условиях стационара. В СИЗО или колонии это вызовет негодование со стороны остальной массы. Кто знает — может, какие-то арестанты специально будут заражаться, чтобы получать дополнительную пайку, в которой будут овощи-фрукты?.. Но вообще вы правильно ставите вопрос. Клетчатка способствует лучшей работе кишечника, а от него многое зависит — ведь там находится лимфоидная ткань. Нормы нужно постепенно менять в рамках гуманизации.
— Появятся ли отдельные колонии для ВИЧ-инфицированных?
— Ни колоний, ни даже отрядов. Эти люди не требуют специальной опеки, они такие же, как все остальные. Изолировать их — нарушение прав человека.
— Часто человек заражается уже за решеткой?
— Как вы себе это представляете? Половые контакты запрещены, употребление наркотиков — тоже. Каким образом тогда? Так что зачастую это байки. Знаю случаи, когда человек узнал о том, что болеет, во время карантина в СИЗО (где был изолирован!), но родным сказал, что его заразили именно за решеткой.
— В одном из московских СИЗО стоматологи говорят, что ВИЧ-инфицированным могут только удалять зубы…
— Будет проведена проверка всей медчасти этого изолятора. Они обязаны лечить! В системе хирургии (а стоматология относится к ней) к каждому пациенту подходят как к потенциальному источнику инфекции. Используется только одноразовый инструментарий. Помимо ВИЧ есть ведь гепатиты и т.д. В общем, вы меня неприятно удивили вашим рассказом про наших стоматологов.
— А в больнице «Матросской Тишины» ВИЧ-инфицированных отказываются оперировать и вывозят в гражданские клиники. То есть людей без статуса они могут сами пролечить, а со статусом — отказываются.
— То, что вы сейчас говорите, звучит плохо. Нужно провести проверку. Если в конечном итоге все-таки отвезли в гражданскую больницу, то это не значит, что отказали в медпомощи. Но были потрачены средства и силы на конвой, на транспортировку. Вот проверим: обоснованно ли? Может быть, что-то клинически им не понравилось, и они сочли нужным вывезти. Будем разбираться.
— Последний вопрос: сколько за решеткой умерло от СПИДа?
— В прошлом году — 696 человек. Это много, конечно. Но еще три года назад их было 1193.
